血栓预防：为什么骨髓瘤患者需要特别警惕血栓？
并发症管理 · 适用于各阶段骨髓瘤患者及家属
医学免责声明：以下内容基于最新国内外权威指南编撰，仅供患者及其家属参考，不能替代主管医生的专业医疗建议。治疗方案请务必遵循医嘱。
写在前面
在骨髓瘤的治疗过程中，有一种"隐形的危险"常常被患者和家属忽视——静脉血栓栓塞症（VTE），也就是人们常说的"血栓"。
血栓就像是血管里悄悄形成的"路障"：它可以堵塞腿部的深静脉，导致腿肿腿痛；更可怕的是，如果血栓脱落跑到肺部，就会引起肺栓塞（PE）——这是一种可能危及生命的急症。
骨髓瘤患者面临的血栓风险远高于普通人，尤其是在确诊后的头 6 个月内。好消息是：
- ✅ 血栓是可以预防的——通过规范的评估和用药，绝大多数患者可以安全度过高风险期
- ✅ 预防方案因人而异——医生会根据您的个人情况"量身定制"最合适的方案
- ✅ 日常生活中的小习惯也能帮大忙——适度运动、多饮水、避免久坐就能降低风险
本文将帮助您了解：血栓是怎么形成的？哪些因素会增加风险？医生会如何帮您预防？日常生活中您自己可以做些什么？
一、什么是静脉血栓栓塞症（VTE）？
静脉血栓栓塞症（VTE）包括两种密切相关的疾病：
| 类型 | 发生部位 | 主要症状 | 危险程度 |
|---|---|---|---|
| 深静脉血栓（DVT） | 腿部（偶尔手臂）的深静脉 | 腿部疼痛、肿胀、触痛、浅静脉曲张 | 约占 VTE 首发表现的 80% |
| 肺栓塞（PE） | 肺部动脉 | 突发呼吸困难、胸痛、咯血、心跳加快 | 可危及生命，严重时可致休克甚至猝死 |
通俗地说：DVT 就是腿部静脉里形成了"血块"；如果这个血块脱落，随着血流跑到肺部堵住了肺动脉，就变成了肺栓塞。
国际骨髓瘤基金会（IMF）明确指出：血栓和血栓栓塞事件属于"医疗紧急情况"。 游走到肺部、心脏或大脑的血栓非常危险，极易导致致命后果。如果您出现单侧腿部突然肿胀或突发呼吸困难，请立即就医。
文献出处：MM 相关 VTE 防治中国专家共识（2022 年版），中华血液学杂志；IMF Handbook for Myeloma Patients；NCCN Guidelines for Patients: Multiple Myeloma
二、骨髓瘤患者为什么更容易发生血栓？
骨髓瘤患者的血栓风险来自三重叠加：疾病本身、治疗药物、以及患者自身的基础情况。
三类危险因素一览
| 类别 | 具体因素 | 通俗理解 |
|---|---|---|
| 疾病因素 | 高 M 蛋白血症（M 蛋白 ≥30 g/L）、高黏滞血症、继发淀粉样变性 | 骨髓瘤产生的异常蛋白让血液变"稠"，更容易凝固 |
| 治疗因素 | 免疫调节剂（沙利度胺/来那度胺/泊马度胺）、大剂量地塞米松、多柔比星、卡非佐米、促红细胞生成素、中心静脉导管 | 某些治疗药物会"激活"凝血系统 |
| 患者因素 | 高龄、肥胖（BMI≥25）、既往血栓史、近期手术、长期卧床、合并糖尿病/心脏病等 | 本身就有形成血栓的"土壤" |
关键数据：治疗药物对血栓风险的影响
| 用药情况 | VTE 发生率 | 通俗理解 |
|---|---|---|
| 无治疗相关因素时 | 3%～4% | 基础风险相对较低 |
| 免疫调节剂单药 | 不显著增加 | 单独使用时风险可控 |
| 免疫调节剂 + 大剂量激素 / 化疗 | 10%～34% | 组合用药后风险飙升！ |
| 中国人群（IMiD + 激素） | 3.3%～5.5% | 亚洲患者风险可能低于西方人群 |
VTE 的最高风险期在确诊后的前 6 个月内。 这也是为什么各大指南都强烈建议在开始骨髓瘤治疗时就立即启动血栓预防的原因。
哪些常用药物会增加/不增加血栓风险？
| 药物 | VTE 风险 |
|---|---|
| 沙利度胺 | 单药不增加；联合化疗或激素显著增加 |
| 来那度胺 | 单药不增加；联合激素显著增加 |
| 泊马度胺 | 数据有限，临床试验中常规给予预防 |
| 糖皮质激素 | 单药或联合美法仑不增加；与 IMiD 合用时增加（大剂量更显著） |
| 卡非佐米 | 与 IMiD 和激素合用时增加 VTE 风险 |
| 硼替佐米 | 不增加，甚至可能降低 IMiD 的 VTE 风险 |
| 伊沙佐米 | 不增加 |
| 达雷妥尤单抗 | 不增加，甚至有降低趋势 |
| 塞利尼索 | 目前尚无 VTE 相关性报道 |
文献出处：MM 相关 VTE 防治中国专家共识（2022 年版），中华血液学杂志；NCCN Guidelines v5.2026 / v2.2024；EHA-EMN 2025, Lancet Oncol
三、医生如何评估您的血栓风险？——IMPEDE 和 SAVED 评分
NCCN 指南推荐使用专门为骨髓瘤患者开发的 IMPEDE 或 SAVED 评分系统来评估您的血栓风险，并据此决定预防方案的"强度"。
IMPEDE 评分（适用于所有骨髓瘤患者）
| 危险因素 | 分值 | 说明 |
|---|---|---|
| 既往 VTE 病史 | +5 | 有过血栓的人再次发生的风险极高 |
| 使用免疫调节剂（IMiD） | +4 | 如沙利度胺、来那度胺、泊马度胺 |
| 骨盆/髋部/股骨骨折 | +4 | 骨折导致的制动是重要风险 |
| 大剂量地塞米松（>160 mg/月） | +4 | 激素剂量越高风险越大 |
| 多柔比星或多药化疗 | +3 | 化疗方案的影响 |
| 中心静脉导管 | +2 | 置管本身增加局部血栓风险 |
| 低剂量地塞米松（≤160 mg/月） | +2 | 标准剂量也有一定风险 |
| 肥胖（BMI ≥25） | +1 | 超重增加凝血倾向 |
| 使用促红细胞生成素 | +1 | EPO 轻度增加血栓风险 |
| 减分项 | ||
| 亚洲/太平洋岛民人种 | -3 | 亚洲人群 VTE 发生率较低 |
| 已在使用预防性 LMWH 或阿司匹林 | -3 | 已有预防措施可降低风险 |
| 已在使用治疗性 LMWH 或华法林 | -4 | 更强的抗凝保护 |
SAVED 评分（更简化的评估工具）
| 危险因素 | 分值 |
|---|---|
| 90 天内手术 | +2 |
| VTE 病史 | +3 |
| 年龄 ≥80 岁 | +1 |
| 标准剂量地塞米松（120～160 mg/周期） | +1 |
| 大剂量地塞米松（>160 mg/周期） | +2 |
| 亚洲人种 | -3 |
评分后怎么办？
| 风险等级 | IMPEDE 分值 | SAVED 分值 | 推荐的预防方案 |
|---|---|---|---|
| 低危 | ≤3 分 | <2 分 | 阿司匹林 81～325 mg，每日 1 次 |
| 高危 | ≥4 分 | ≥2 分 | LMWH / 利伐沙班 / 阿哌沙班 / 华法林（详见下文） |
中国患者的"好消息"： 在 IMPEDE 和 SAVED 评分中，亚洲人种可以减 3 分。这意味着在使用相同药物方案的情况下，中国患者的血栓风险等级可能低于西方患者。但这并不意味着可以放松警惕——仍需按评分结果进行规范预防。
文献出处：NCCN Guidelines v5.2026（MYEL-K）/ v2.2024（MYEL-J）；Sanfilippo KM, et al. Am J Hematol 2019；Li A, et al. J Natl Compr Canc Netw 2019；MM 相关 VTE 防治中国专家共识（2022 年版）
四、预防血栓的药物方案：医生会怎么开药？
根据风险评估结果，医生会选择以下预防方案之一。请注意，所有抗凝药物都有增加出血的风险，因此必须在医生指导下使用。
NCCN 推荐的预防方案
| 风险等级 | 推荐药物 | 剂量 | 给药方式 |
|---|---|---|---|
| 低危 | 阿司匹林 | 81～325 mg/天 | 口服 |
| 高危 | 低分子肝素（LMWH） | 依诺肝素 40 mg/天 | 皮下注射 |
| 利伐沙班 | 10 mg/天 | 口服 | |
| 阿哌沙班 | 2.5 mg，每日 2 次 | 口服 | |
| 磺达肝癸钠 | 2.5 mg/天 | 皮下注射 | |
| 华法林 | 目标 INR 2.0～3.0 | 口服（需定期验血调整剂量） |
中国专家共识的细化分层方案
中国的 VTE 防治共识在 NCCN 基础上做了更精细的分层：
| 风险分层 | 综合积分 | 推荐预防方案 |
|---|---|---|
| 无需药物预防 | <6 分 | 暂不启动药物，注意生活方式预防 |
| 低危 | 6～8 分 | 阿司匹林 100 mg/天 |
| 高危 | 9～12 分 | 华法林（INR 2.0～3.0）或预防剂量 LMWH（依诺肝素 40 mg/天）或利伐沙班 10 mg/天 |
| 极高危 | ≥13 分 | 治疗剂量 LMWH（依诺肝素 1 mg/kg，每日 2 次）或利伐沙班 20 mg/天 |
预防用药需要多长时间？
| 情况 | 建议疗程 |
|---|---|
| 低危患者 | 骨髓瘤治疗期间无限期服用阿司匹林 |
| 高危患者 | 3～6 个月后，如风险因素消失可改为阿司匹林；如风险因素持续存在，应延长抗凝 |
| 获得完全缓解（CR），维持阶段仅单用 IMiD | 可考虑停止 VTE 药物预防 |
| 疾病复发时 | 参照初治患者重新启动 VTE 预防 |
服用华法林的患者需要定期抽血检测 INR 值（目标 2.0～3.0），并注意饮食中维生素 K 的摄入一致性（如绿叶蔬菜）。在服用任何新药（包括中成药）前，请务必告知医生您正在使用抗凝药物。
文献出处：NCCN Guidelines v5.2026（MYEL-K）/ v2.2024（MYEL-J）；MM 相关 VTE 防治中国专家共识（2022 年版），中华血液学杂志；CSCO 浆细胞肿瘤诊疗指南（2025 年版）
五、特殊情况下的血栓预防
骨髓瘤患者常合并肾功能不全和血小板减少等复杂情况，需要对抗凝方案进行个体化调整。
肾功能不全
| 肾功能状态 | 抗凝药物调整 |
|---|---|
| 轻中度肾损害 | 大多数抗凝药物可正常使用 |
| 重度肾损害（GFR <30 ml/min） | LMWH 需减量并监测抗 Xa 活性；不推荐使用利伐沙班；阿司匹林可能加重肾脏病变应慎用；可选择华法林（根据 INR 调整） |
血小板减少
| 血小板水平 | 抗凝策略 |
|---|---|
| >50×10⁹/L | 通常无需调整预防剂量 |
| 25～50×10⁹/L | VTE 高危患者仍可考虑预防性抗凝，但需极其个体化地权衡出血风险 |
| <50×10⁹/L | 禁止使用全剂量/治疗剂量抗凝 |
无法使用抗凝药物时怎么办？
如果患者因活动性出血或极高出血风险无法使用药物预防，指南建议：
- 机械预防：使用逐级加压弹力袜或间歇性充气加压装置
- 调整治疗方案：优先选择硼替佐米、伊沙佐米、达雷妥尤单抗等无明显促血栓风险的药物组合，避免 IMiD 联合大剂量激素
使用促红细胞生成素（EPO）的患者请注意： EPO 是 VTE 的独立危险因素之一（IMPEDE 评分 +1 分）。如果您正在接受 EPO 治疗，应增加血栓相关检查的频率，并确保在服用抗凝预防药物。
文献出处：MM 相关 VTE 防治中国专家共识（2022 年版），中华血液学杂志；NCCN Guidelines v5.2026 / v2.2024；多发性骨髓瘤门诊管理专家共识（2025 年版），中华医学杂志
六、如果发生了血栓：识别信号与紧急处理
必须立即就医的"红色信号"
| 可能是 DVT（腿部血栓） | 可能是 PE（肺栓塞） |
|---|---|
| 🚨 一条腿突然肿胀（与另一条腿明显不同） | 🚨 突然出现呼吸困难 |
| 🚨 腿部持续疼痛或压痛 | 🚨 胸痛（深呼吸时加重） |
| 🚨 腿部皮肤发红、发热 | 🚨 咯血（咳出带血的痰） |
| 🚨 腿部浅静脉明显曲张 | 🚨 心跳突然加快、头晕甚至晕厥 |
如果出现上述任何症状，请立即前往急诊或拨打 120！ 尤其是突发呼吸困难合并胸痛——这可能是肺栓塞的信号，需要紧急处理。
医生如何诊断血栓？
| 检查 | 作用 |
|---|---|
| D-二聚体（血液检查） | 如果正常，有助于排除血栓 |
| 超声检查 | 腿部超声可直接看到深静脉中的血栓 |
| CT 肺动脉造影 | 诊断肺栓塞的"金标准" |
| Wells 评分 | 临床评分系统，帮助判断 VTE 的可能性 |
发生血栓后的治疗
| 处理方式 | 具体措施 |
|---|---|
| 抗凝治疗（首选） | 利伐沙班：15 mg 每日 2 次×3 周，后改 20 mg/天；或 LMWH 后过渡到华法林 |
| 溶栓/取栓 | 仅限于危及生命的大面积 PE 或严重 DVT 伴肢体缺血 |
| 静脉滤器 | 有抗凝禁忌时，植入下腔静脉滤器阻止血栓向肺部移动 |
| 治疗疗程 | 至少 3～6 个月；疾病活动期可延长至 6 个月以上 |
发生血栓后骨髓瘤治疗是否需要停药？
| 指南来源 | 建议 |
|---|---|
| 中国专家共识 | 建议谨慎使用或减量 IMiD、大剂量激素等促血栓药物；可考虑替换为硼替佐米、达雷妥尤单抗等无促血栓风险的方案 |
| NCCN 指南 | 对于仍有 IMiD 治疗指征的患者，可以在使用治疗剂量抗凝剂的前提下继续 IMiD 治疗 |
文献出处：MM 相关 VTE 防治中国专家共识（2022 年版），中华血液学杂志；NCCN Guidelines v5.2026 / v2.2024
七、日常生活中如何降低血栓风险？
除了医生开具的预防药物，您在日常生活中也可以采取很多简单有效的措施来降低血栓风险。
生活方式调整
| 措施 | 为什么有效 | 怎么做 |
|---|---|---|
| 适度运动 | 促进下肢血液循环，防止血液淤滞 | 散步、游泳、太极拳等；避免完全卧床不动 |
| 多饮水 | 保持血液不过度浓稠 | 每天保证充足的液体摄入 |
| 控制体重 | 肥胖是独立危险因素（BMI≥25 +1 分） | 合理饮食，低脂高纤维 |
| 戒烟 | 尼古丁刺激血管收缩，增加凝血 | 如有吸烟习惯，尽早戒烟 |
| 避免久坐/久站 | 长时间不动导致血液在下肢淤积 | 每坐 1～2 小时就起身活动 5～10 分钟 |
| 弹力袜 | 通过物理加压促进静脉回流 | 间断使用梯度压力弹力袜 |
长途旅行时的特别注意
如果您需要乘坐长途飞机或汽车（超过 4 小时），请注意：
- 每隔 1～2 小时站起来走动
- 在座位上做踮脚、转踝等脚部运动
- 穿着弹力袜
- 多饮水，避免饮酒和咖啡（会脱水）
- 出发前与医生讨论是否需要临时加用预防药物
服用抗凝药物期间的注意事项
| 注意事项 | 具体说明 |
|---|---|
| 观察出血征象 | 留意牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、尿色发红、大便发黑等 |
| 避免磕碰 | 防止外伤导致的难以控制的出血 |
| 不要自行调药 | 包括不能自行停服、加量或减量任何抗凝药物 |
| 告知所有医生 | 就诊时告知所有医生（包括牙科）您正在服用抗凝药物 |
| 新药必报 | 服用任何新药（包括中成药、保健品）前务必与主治医生确认 |
NCCN 患者指南强调： 血液稀释剂（抗凝药）是一种通过"稀释"血液来降低血栓风险的药物。在服用任何新药之前，请务必与医护团队讨论预防血栓的问题——即使是像阿司匹林这样看似常见的药物。
文献出处：多发性骨髓瘤及并发症中西医结合诊疗规范（2025），山东中医杂志；IMF Handbook for Myeloma Patients；NCCN Guidelines for Patients: Multiple Myeloma
八、中医辅助：活血化瘀在血栓预防中的作用
《多发性骨髓瘤及并发症中西医结合诊疗规范（2025）》指出，尽管西医抗凝治疗快速有效，但存在出血风险。中医以**"理气活血、益气通络"**为治疗原则，应用活血化瘀、补血益气的中药，往往能够在防治凝血的同时降低出血风险。
中医辨证施治方案
| 证型 | 治法 | 代表方剂 |
|---|---|---|
| 气滞血瘀证 | 理气活血 | 归草败毒饮为主方，加用血府逐瘀汤加减 |
| 气虚血瘀证 | 益气通络、活血化瘀 | 黄芪桂枝五物汤加减 |
非药物辅助预防
| 方法 | 做法 |
|---|---|
| 弹力袜 | 间断使用，促进静脉回流 |
| 中药泡脚 | 上述中药药渣可再煎，配合泡脚效果更佳 |
| 适当运动 | 散步、游泳等促进下肢血液循环 |
| 饮食调理 | 低脂、高纤维饮食，改善肠道蠕动和血液循环 |
使用中医药辅助预防血栓的注意事项：
- 中药不能替代西医规范的抗凝预防方案，只能作为辅助手段
- 活血化瘀类中药可能与抗凝药物产生叠加效应，增加出血风险
- 务必在主治医生知情的情况下使用任何中药制剂
文献出处：多发性骨髓瘤及并发症中西医结合诊疗规范（2025），山东中医杂志
九、不同药物的血栓风险与替代选择
如果您已经属于血栓高危人群，或者已经发生过血栓，医生在制定治疗方案时会特别考虑药物本身的血栓风险。
"不增加血栓风险"的药物组合
根据现有证据，以下药物单独使用或与其他药物联合使用时不增加 VTE 风险，甚至可能降低风险：
- ✅ 硼替佐米——不增加 VTE 风险，甚至可能降低 IMiD 的血栓风险
- ✅ 伊沙佐米——不增加 VTE 风险
- ✅ 达雷妥尤单抗——不增加 VTE 风险，甚至有降低趋势
- ✅ 塞利尼索——目前尚无 VTE 相关性报道
如果您属于血栓高危且同时出血风险也高的"两难"情况，中国指南建议优先选择上述无明显促血栓风险的药物组合，尽量避免 IMiD + 大剂量激素 + 多药化疗的组合，以同时降低血栓和出血的双重风险。
文献出处：MM 相关 VTE 防治中国专家共识（2022 年版），中华血液学杂志；NCCN Guidelines v5.2026；EHA-EMN 2025
十、自我监测与就医提醒
日常自我观察清单
| 监测内容 | 方法 | 频率 |
|---|---|---|
| 双腿对称性 | 对比两条腿是否有一侧肿胀 | 每天 |
| 腿部不适 | 注意有无疼痛、压痛、发红、发热 | 每天 |
| 呼吸状况 | 是否出现气短、胸闷 | 每天 |
| 出血征象 | 牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿 | 每天（服用抗凝药时） |
| INR 检测 | 服用华法林的患者需定期验血 | 遵医嘱 |
就诊时请告知医生
- 📋 您正在使用的所有药物（包括中成药和保健品）
- 📋 是否有过血栓或出血的病史
- 📋 家族中是否有血栓病史
- 📋 近期是否有手术计划或长途出行计划
- 📋 是否怀孕或计划怀孕
写在最后：预防血栓，保护您的治疗安全线
- 血栓是骨髓瘤治疗中可预防的严重并发症。 确诊后的前 6 个月是最高风险期，务必从一开始就做好预防。
- 并非所有患者都需要相同强度的预防。 医生会使用 IMPEDE 或 SAVED 评分为您"量身评估"，选择最合适的预防方案——从简单的每日一片阿司匹林到更强效的抗凝药物。
- 亚洲患者的血栓风险可能相对较低（评分可减 3 分），但这并不意味着不需要预防——治疗药物的叠加效应仍可能将您推入高风险区间。
- 日常生活中的小习惯也很重要。 适度运动、多饮水、避免久坐、戒烟——这些简单的措施都能帮助降低血栓风险。
- 学会识别血栓的"红色信号"。 单侧腿肿、突发气短或胸痛——一旦出现，立即就医。
本文由 CMDN（ChinaMyeloma.org）整理，数据来源于国际及国内权威指南，仅供患者和家属参考，不构成医疗建议。如有疑问，请咨询您的主治医师。
常见问题
- 为什么骨髓瘤患者特别容易血栓？
- 风险来自疾病本身、治疗药物和自身基础情况三重叠加。异常 M 蛋白会让血液变稠，免疫调节剂联合大剂量激素或化疗时，血栓发生率可升到 10% 到 34%。最高风险期在确诊后前 6 个月，所以开始治疗时就要同时启动预防。
- 医生怎么决定我要不要吃抗凝药？
- 常用 IMPEDE 或 SAVED 评分。低危可用阿司匹林，高危则用低分子肝素、利伐沙班或阿哌沙班等。亚洲人种评分可减 3 分，风险可能低于西方患者，但仍需按评分规范预防。所有抗凝药都有出血风险，必须在医生指导下使用。
- 抗凝药要吃多久？
- 低危患者可在骨髓瘤治疗期间长期服用阿司匹林。高危一般 3 到 6 个月后，风险因素消失可改阿司匹林，因素仍在则延长抗凝。完全缓解后若维持仅单用免疫调节剂，可考虑停止药物预防；疾病复发时再按初治重新启动。
- 出现哪些症状要马上就医？
- 一条腿突然肿胀、持续疼痛或发红发热，可能是深静脉血栓。突发呼吸困难、深呼吸加重的胸痛、咯血、心跳突然加快或晕厥，可能是肺栓塞。血栓属于医疗紧急情况，尤其气短合并胸痛时请立即急诊或拨打 120。
- 日常怎么降低血栓风险？
- 适度散步或游泳、多饮水、控制体重、戒烟，避免久坐久站，每 1 到 2 小时起身活动。长途旅行超过 4 小时要定时走动、穿弹力袜、少喝酒和咖啡。服用抗凝药期间观察牙龈出血、瘀斑、黑便等，不要自行加减药。
- 哪些骨髓瘤药物更容易血栓？
- 沙利度胺、来那度胺单用通常不显著增加风险，但联合大剂量激素或化疗会明显升高。硼替佐米、伊沙佐米、达雷妥尤单抗一般不增加血栓风险，硼替佐米甚至可能降低免疫调节剂的血栓风险。已经发生血栓时，是否继续用免疫调节剂要由医生在治疗剂量抗凝前提下权衡。
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